KVP - Kontinuierlicher Verbesserungsprozess & LEAN Methoden

Fehlermanagement & Fehleranalyse – Null Fehler Strategie durch KVP!

Macht der Mitarbeiter einen Fehler, dann lautet die Devise: „Strafe muss sein!“ Gerne werden auch Sündenböcke gesucht, die man für Fehler anklagen kann. Das ist aktuelle Fehlerkultur in der Wirtschaft, denn Fehler sind in deutschen Unternehmen verpönt. Deshalb werden Fehler meistens vertuscht oder verschwiegen. Deutsche haben ein gestörtes Verhältnis zu Fehlern, und das hat fatale Folgen für die Wirtschaft: „Wer etwas macht, macht Fehler. Wer nichts macht, macht keine Fehler und wird befördert“. Vermeiden Sie diese Konsequenzen und schaffen Sie eine „fehlerfreundliche Unternehmenskultur“, indem Sie in Ihrem Unternehmen die hier erläuterten Strukturen aufbauen.

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Begriffsdefinition – Was ist eigentlich ein Fehler?

Die Online-Enzyklopädie „Wikipedia“ definiert einen Fehler als „eine Abweichung von einem optimalen oder normierten Zustand oder Verfahren in einem bezüglich seiner Funktionen determinierten System.“ Das Deutsche Institut für Normung (DIN) definiert den Fehler dagegen als einen „Merkmalswert, der die vorgegebenen Forderungen nicht erfüllt“ bzw. als „Nichterfüllung einer Forderung“. Ein Fehler kann also nur dann auftauchen, wenn der normierte Zustand festgelegt ist, bzw. wenn Merkmalswerte definiert sind. Wer Fehler produktiv nutzen will, muss also zuerst seine Standards und Arbeitsabläufe definieren.


Philosophische Definition – Wie entstehen Fehler?

In der deutschen Sprache wird auf sehr missverständliche Weise mit dem Begriff Fehler umgegangen. So wird umgangssprachlich ein Fehler „gemacht“. Dies unterstellt, dass ein Fehler bewusst gemacht wurde, was sich jedoch grundsätzlich widerspricht: Ein mit Absicht erzeugter Fehler ist kein Fehler.

Absicht unterstellt subversives Handeln, also z.B. Sabotage. Ebenso kann ein Irrtum keineswegs mit einer Lüge gleichgesetzt werden. Solange ein Mitarbeiter also nicht als Saboteur überführt ist, muss davon ausgegangen werden, dass der Fehler unabsichtlich „passiert“ ist. Fehler passieren eben, mehr oder weniger häufig! Passiert dem Mitarbeiter ein Fehler, ist dies somit kein Grund ihn anzuklagen. Derjenige Mitarbeiter, dem der Fehler passiert ist, wird durch die Tatsache des Fehlers bereits genug gestraft. Und nun kommt die Führungskraft und klagt noch zusätzlich an!

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Nur Fehlerfreundlichkeit schafft Innovation

„Stolpern fördert“, lautete Goethes Perspektive. Stolpern eröffnet durch die Zufälligkeit neue Pfade, die bei festem Schritt außer Acht geblieben wären. Erst mit solch einer fehlertoleranten Einstellung wird es möglich, Fehler als „Lernchancen“ oder „Informationsgeschenke“ zu begreifen und anzunehmen.

Die Fragen müssen nun lauten:

  • Was ist im akuten Fall zu tun?
  • Was lernen wir aus diesem Fehler?
  • Wie können wir ähnlichen Problemen vorbeugen?

Fehler, die im Unternehmen passieren, sind nach diesem Ansatz sogar nötig, um neue Wege einzuschlagen.

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Fehlerkultur: Erst Wiederholungsfehler werden „gemacht“

Das „Fehlermachen“ ist also doch das eigentliche Problem. Genauer gesagt, wenn ein zweites Mal das gleiche Problem auftritt. Ein Problem ist per se noch kein Problem. Wird ein Problem aber verleugnet oder vertuscht, dann entsteht ein Problem – der Wiederholfehler. Wiederholfehler kosten die Organisation unnötiges Geld und müssen den Kosten der „Verschwendung“ oder der „Nichtkonformität“ zugeordnet werden.


Auch die DIN ISO 9001 ist Fehlertolerant

Sind Ihnen bei den Fragen im vorletzten Absatz die Übereinstimmungen mit der DIN EN ISO 9001 aufgefallen?

1. Was ist im akuten Fall zu tun?
Dies regelt die ISO im Kapitel 8.3 mit den Vorgaben zur „Lenkung fehlerhafter Produkte“.

2. Was lernen wir aus diesem Fehler?
Hier gibt Ihnen die ISO im Kapitel 8.5.2 eine Struktur vor, um Korrekturmaßnahmen zu definieren, die das wiederholte Auftreten des gleichen Fehlers verhindern sollen.

3. Wie können wir ähnlichen Problemen vorbeugen?
Im darauf folgenden Kapitel 8.5.3 ist der Prozess definiert, so dass ein erstmaliges Auftreten von Fehlern verhindert werden kann.

Video: Was ist KVP/KAIZEN?

Video: Der Methodenbaum


In drei Schritten zur Null- (Wiederhol-) Fehlerkultur

Zur Etablierung einer nachhaltigen Null-Wiederhol-Fehler-Kultur müssen Sie in Ihrer Organisation zuerst die kulturelle Grundlage schaffen, danach im Rahmen eines Qualitätsmanagements die (Prozess-)Struktur etablieren und ergänzend durch flankierende Schulung die notwendigen KVP-Werkzeuge zum Einsatz bringen.

1. Schritt: Veränderung der Kultur

Die Verwirklichung einer „tragenden“ Kultur ist ureigenste Aufgabe der Obersten Leitung. Den Führungskräften muss es gelingen, eine andere Einstellung zu Fehlern zu etablieren:

  1. Die Frage nach der Ursache eines Fehlers muss wichtiger sein, als die Frage nach dem Verursacher.
  2. Egal, wem der Fehler passiert ist und wer ihn aufdeckt, es ist keine Schwäche des Einen oder Anderen, sondern die Chance zur Verbesserung.
  3. Wird ein Fehler erkannt, ist es das Anliegen, Ursachen zu suchen und Lösungen zu finden, damit dieser Fehler kein weiteres Mal passiert.
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2. Schritt: Implementierung einer Erfassungsstruktur 05-08_s5_kl

Nachdem durch eine fördernde Kultur nun offen mit Fehlern umgegangen wird, müssen Sie Fehler systematisch erfassen und auswerten. Ein grundsätzlicher Punkt ist die Unterscheidung und Klassifizierung von Fehlern:

  • Nach der Art des Fehlers selbst, in persönliche Fehler und sachliche Fehler
  •  Danach wie sie aufgedeckt werden, in externe Fehler und interne Fehler

Persönliche Fehler
… sind mit Fingerspitzengefühl zu behandeln.Unkonzentriertheit, mangelndes Wissen und andere persönliche Schwächen müssen im Vier-Augen-Gespräch mit dem Mitarbeiter diskutiert werden. Persönliche Fehler sind Führungsaufgabe.

Sachliche Fehler
… haben ihre Ursache in Unzulänglichkeiten der Arbeitsabläufe selbst. Beispielsweise in fehlerhaften Anweisungen oder nicht definierter Hol- oder Bringschuld an Schnittstellen. An diesen Fehlern müssen Sie kontinuierlich und systematisch mit den entsprechenden Methoden arbeiten.

Extern erkannte Fehler
… verursachen meistens Beschwerden der Kunden. Dies sind die kritischen Fehler, da sie unmittelbare und maximale Auswirkungen auf den wirtschaftlichen Erfolg des Unternehmens haben. Mängel müssen hier präventiv vermieden bzw. umgehend beseitigt werden.

Intern erkannte Fehler
… sind die größte Schwachstelle vieler nicht fehlertoleranter Organisationen. Mitarbeiter, die (bei sich) Fehler entdecken, berichtigen diese ohne sie zu kommunizieren und verursachen dabei regelmäßig enorme interne Zusatzkosten.

3. Schritt: Einführung und Nutzung von Methoden und Werkzeugen

Um den KVP-Prozess nachhaltig zu gestalten, soll der Mitarbeiter, der einen Fehler meldet bzw. verursacht hat, sich auch Gedanken zu der Ermittlung der Wurzelursache (Root Cause) und zu deren Korrektur machen. Idealerweise sollten Sie Korrekturmaßnahmen in Arbeitsgruppen erarbeiten, da die Erkenntnisse so auch in andere Bereiche des Unternehmens übertragen werden können.

  • Wo gibt es ähnlich gelagerte Vorfälle?
  • Was ist die eigentliche Ursache?
  • Welches Ziel verfolgen wir?
  • Wie sieht der Idealzustand aus?
  • Was fehlt uns, um diesen zu erreichen?

Es geht bei jeder Korrekturmaßnahme darum, eine Regelung zu finden, die verhindert, dass der gleiche Fehler ein weiteres Mal auftaucht. Nur so wird ein angestrebtes Qualitätsziel erreicht.

Ich wünsche Ihnen viel Erfolg und Gelingen bei der Umsetzung.

Reinhold Kaim (QMB)


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